Dermatopediatria em foco: o que há de mais atual no tratamento do vitiligo em crianças e adolescentes
Lidar com vitiligo na infância e adolescência é um desafio que exige sensibilidade clínica, conhecimento técnico e atenção às nuances emocionais e sociais que cercam o diagnóstico nessa fase da vida.
Nesta entrevista exclusiva, o Dr. Paulo Luzio (CRM: 52667340-RJ) — responsável pelo Ambulatório de Vitiligo do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay, da Santa Casa do Rio de Janeiro — compartilha sua ampla experiência com o manejo da doença em pacientes jovens, abordando desde o papel do estresse e da imaturidade emocional na progressão das lesões, até as abordagens terapêuticas mais seguras e eficazes.
Rio Dermatológico: Quais as principais diferenças no manejo do vitiligo em crianças e adolescentes em comparação ao tratamento em adultos?
O vitiligo é uma doença ligada diretamente ao estresse. Devido à imaturidade emocional, as crianças costumam se manter mais tempo em atividade e, muitas vezes, apresentam vitiligo mais extenso do que os adultos. No entanto, costumam responder muito mais rapidamente. Como a pele é mais fina, quando necessito de corticoide tópico, costumo utilizar de média potência, como a mometasona. O uso de tacrolimo até os 15 anos é sempre na dose de 0,03, e a partir dos 16 anos é de 0,1. Em termos de eficácia, não faz diferença a dosagem, desde que aplicado duas vezes ao dia. Quando há indicação de corticoide oral, a dose deve ser ajustada conforme o peso, a idade e se a criança consegue tomar comprimido ou apenas xarope. No adulto com vitiligo universal, a terapêutica mais indicada costuma ser a despigmentação, mas, na criança e no adolescente com vitiligo universal, é comum a repigmentação espontânea — então não há indicação de despigmentação. Por isso, quando esse tipo de vitiligo ocorre em crianças e adolescentes, chamo de “vitiligo universal da infância”.
RD: Quais terapias mais recentes vêm se destacando no tratamento do vitiligo pediátrico, tanto em eficácia quanto em segurança?
As terapias disponíveis são:
a) corticoide oral, tópico e injetável;
b) imunomoduladores — tacrolimo e pimecrolimo;
c) fototerapia (sol, UVB-NB portátil e em cabine, PUVA e PUVASOL).
Para selecionar a linha terapêutica, é fundamental observar o tipo de vitiligo, a fase evolutiva (como o vitiligo está se comportando), a localização de cada mancha, o tamanho de cada lesão, a área total do corpo acometida e a capacidade de melhora de cada mancha. Por segurança e por não apresentar eficácia superior a outras opções não utilizo PUVA ou PUVASOL.
O corticoide oral é indicado em casos de vitiligo extenso, vitiligo em rápida progressão e vitiligo nas mãos e pés, devido à baixa capacidade de resposta dessas regiões. Sempre antes de prescrever, solicito glicemia de jejum e hemoglobina glicada, para garantir que não há risco de diabetes.
Os corticoides tópicos são o melhor tratamento local e funcionam muito bem em qualquer área do corpo, mas evito seu uso no rosto, a fim de prevenir efeitos colaterais como dano ocular, erupção acneiforme e dermatite perioral. Quanto maior a potência do corticoide, melhor costuma ser a resposta; porém, em crianças, reservo os de alta potência apenas para cotovelos, punhos, mãos, joelhos e pés. Em outras áreas do corpo, podem causar estrias, sendo preferíveis os corticoides de média potência.
Como corticoide injetável, utilizo o acetonido de triancinolona, mas não o indico para crianças pequenas. A partir dos 10 anos, é possível conversar com a criança e realizar a infiltração, que reservo para áreas com baixa capacidade de melhora, como mãos e dedos.
Imunomoduladores funcionam muito bem para manchas no rosto e pescoço. Nas demais áreas do corpo praticamente não apresentam efeito. Devem ser aplicados sempre duas vezes ao dia. Até os 15 anos, utilizo a concentração de 0,03; a partir dos 16 anos, a de 0,1. Os principais efeitos colaterais são ardência, eritema, queimação e erupção acneiforme — geralmente relacionados ao uso excessivo do produto. Com orientação adequada da dose, esses efeitos costumam desaparecer. No entanto, algumas pessoas são muito sensíveis e, mesmo com uso correto, apresentam desconforto. Nestes casos, conservar o produto na geladeira geralmente resolve o problema.
Fototerapia pode ser feita com exposição solar ou com UVB-NB. Se a criança mora em local com boa incidência de sol e tem disponibilidade para se expor, é uma excelente opção. A exposição deve ocorrer entre 10h e 14h (quanto mais próximo do meio-dia, melhor), com o objetivo de que, à noite, as manchas estejam levemente rosadas. O tempo de exposição varia conforme a localização geográfica e a época do ano.
A fototerapia com UVB-NB pode ser feita em cabine, indicada para crianças e adolescentes com vitiligo extenso, sendo ideal realizar o tratamento no mínimo duas vezes por semana, preferencialmente três. A fototerapia localizada também oferece ótimos resultados e pode ser aplicada em qualquer região do corpo. Algumas áreas, como axilas, face interna dos braços, cintura e coxas, geralmente precisam desse tipo de intervenção para recuperar a pigmentação.
Já utilizei bastante o laser excimer, uma forma de fototerapia com UVB-NB. Não observei qualquer vantagem significativa em relação à fototerapia tradicional. O tratamento também precisa ser feito no mínimo duas vezes por semana, apresenta taxas de repigmentação e recidiva semelhantes à UVB-NB convencional, porém com custo consideravelmente mais alto.
RD: Além do tratamento cutâneo, como lidar com o impacto emocional e psicossocial do vitiligo em crianças e adolescentes?
As crianças pequenas não costumam notar que têm vitiligo. Elas começam a tomar consciência por volta dos 9 anos de idade, quando os amigos começam a perceber. Geralmente, os pais ficam muito preocupados e angustiados com a situação dos filhos. A geração atual não costuma se incomodar com essas diferenças, então os amigos não ligam e a grande maioria dos adolescentes também não se importa.
O mais importante é entender por que a criança/adolescente está com vitiligo e o que pode ser feito em relação ao ambiente. Temos que orientar os pais a evitarem chorar ou fazer comentários desagradáveis na frente da criança. E, o mais importante: protegê-las de outros adultos, pois muitos não têm qualquer noção e acabam dizendo coisas horrorosas para a criança.
Hoje, eu diria que 10% dos meus pacientes adolescentes se incomodam com o vitiligo; 80% não ligam e não estão preocupados com a condição; e 10%, quando pergunto o que vieram fazer no consultório, dizem que foi o pai ou a mãe quem os trouxe, mas que não querem tratar, pois gostam das manchas. É muito interessante ver como essa geração consegue lidar bem com as diferenças.