Avanços no tratamento do melanoma
O que há de mais atual quando o assunto é melanoma – da ferramenta de avaliação e hierarquia de lesões à última fase de testes da vacina personalizada contra a doença.
Há novidades quando o assunto é melanoma. E elas podem representar um grande avanço na luta contra o tipo mais grave de câncer cutâneo.
Em primeiro lugar, vamos falar sobre uma nova terapia individualizada de RNA mensageiro, a mRNA-4157 (V940), em combinação com o inibidor de checkpoint pembrolizumabe versus o pembrolizumabe em monoterapia. Desenvolvida pelos laboratórios Moderna e MSD (Merck Sharp and Dohme), a vacina iniciou seus ensaios de fase 3, ou seja, começou a ser testada em pacientes antes do processo final, que é o de aprovação e liberação.
“O tratamento do melanoma tem avançado muito nos últimos anos. Hoje, contamos com um arsenal de tratamento envolvendo imunoterapia com os inibidores de checkpoint, como o ipilimumabe, pembrolizumabe e nivolumabe, e as terapias-alvo como dabrafenibe e trametinibe. Embora essas drogas tenham um papel fundamental na melhora da sobrevida dos pacientes com melanoma avançado, existe um percentual deles que apresenta recorrência. Pensando nesse grupo de pacientes, no cenário adjuvante, especialmente no caso do melanoma estadio IIB a IV, com doença ressecada, foi realizado o estudo KEYNOTE-942, publicado na Lancet em janeiro deste ano, avaliando o uso de uma nova terapia com neoantígenos – a mRNA-4157 (V940)”, comenta a Dra. Natália Monteiro França, especialista em dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira, e em dermatologia oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA).
Ela explica que, como os neoantígenos podem estimular respostas antitumorais de células T, o tratamento com neoantígeno individualizado, retirado da amostra do melanoma do paciente, pode aumentar a resposta endógena de células T a esses neoantígenos, gerando também a expansão da resposta a outros neoantígenos de células do melanoma. “É um estímulo ao sistema imunológico do próprio paciente para combater as células cancerígenas do melanoma.”
O KEYNOTE-942 demonstrou um benefício significativo na abordagem com a terapia com neoantígenos individualizados. Esse tratamento, combinado ao pembrolizumabe, prolongou a sobrevida livre de recorrência e livre de metástases à distância nos pacientes com melanoma ressecado de alto risco quando comparados com o pembrolizumabe em monoterapia. Além disso, os eventos adversos em sua maioria foram de graus 1-2.
“E novos resultados estão por vir, já que o estudo de fase 3 com essa terapia já está em andamento, podendo promover mais um tratamento dentro do arsenal terapêutico para os pacientes com melanoma avançado”, finaliza a Dra. Natália, que é membro da International Dermoscopy Society (IDS) e do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM).
MPATH-Dx 2.0 no diagnóstico de lesões melanocíticas: usar ou não usar?
Como o diagnóstico de lesões melanocíticas dentro do espectro do nevo displásico e melanomas finos não é, muitas vezes, acurado ou fácil de ser reproduzido, foi desenvolvida uma ferramenta para classificar as lesões de maneira padronizada em meio a diferentes terminologias, de acordo com o diagnóstico: MPATH-Dx (ferramenta de avaliação e hierarquia de patologia de lesões melanocíticas para diagnóstico).
Segundo a Dra. Natália, a versão 1.0 do MPATH-Dx foi inspirada no BI-RADS, sistema de classificação de imagens radiológicas para lesões de mama. A nova versão do MAPATH-Dx simplifica a classificação original de 5 classes para 4, retirando a classificação que continha o nevo melanocítico displásico com atipia moderada. Além disso, define critérios histopatológicos para a classificação das lesões classes I e II, na tentativa de aumentar a concordância diagnóstica (veja a Tabela 1, abaixo).
“A classe I engloba as lesões de baixo grau de atipia, com risco muito baixo de progressão para melanoma, tendo como exemplo principal o nevo melanocítico comum adquirido ou o nevo melanocítico displásico com atipia de baixo grau, não sendo recomendado nenhum tratamento adicional quando diagnosticado. A classe II contém as lesões de alto grau de atipia, com baixo risco de progressão para melanoma invasivo, como o nevo melanocítico displásico de alto grau e o melanoma in situ, sendo recomendada a re-excisão da lesão com margens menores que 1 cm quando margens positivas (devido à baixa reprodutibilidade diagnóstica e possibilidade de erro de amostra) e como conduta complementar no diagnóstico do melanoma in situ. Sendo assim, essas duas entidades, muitas vezes de difícil diferenciação, são englobadas na mesma classe de MPATH-Dx.
Os melanomas pT1a, ou seja, com Breslow menor que 0,8 mm, são classificados como classe III, tendo relativamente baixo risco de metástase local e regional, com a conduta complementar recomendada de acordo com os guidelines, em geral, ampliação com 1 cm de margem. A classe IV agrupa os melanomas maiores ou iguais ao pT1b, que possuem moderado
risco de metástase regional ou à distância, com conduta recomendada de ampliação, biópsia de linfonodo sentinela ou outras terapias de acordo com os guidelines”, explica a especialista.
(Tabela 1 – Barnhill et al. Revision of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis classification schema for melanocytic lesions: a consensus statement)
As vantagens dessa classificação, na opinião da médica, seriam reduzir a ansiedade do paciente e do médico dermatologista ao receber um laudo com termos diagnósticos diversos, já que a conduta adicional é sugerida de acordo com a classificação; padronizar e facilitar a concordância do diagnóstico de lesões melanocíticas, melhorando a comunicação entre dermatologistas e patologistas; facilitar a execução de estudos subsequentes com um banco de dados utilizando a mesma classificação; reduzir ampliações cirúrgicas em lesões de muito baixo risco de progressão para melanoma, como no caso de nevos displásicos de baixo e moderado graus de atipia.
“As ressalvas são de que exceções a essa classificação devem existir, já que várias lesões melanocíticas têm história natural e comportamento biológico ainda não muito bem esclarecidos. A relação entre risco de progressão para melanoma e perfil genético dessas lesões ainda é pouco esclarecido, mas no futuro próximo isso pode ser modificado.”
A Dra. Natália explica que, de forma prática, o patologista pode continuar utilizando sua terminologia de preferência e, depois, alocar o diagnóstico nas classificações do MPATH-Dx, sendo, portanto, uma informação adicional em um laudo de lesão melanocítica.
“Dessa forma, essa classificação revisada é uma ferramenta complementar que possibilita a padronização diagnóstica das lesões melanocíticas e, consequentemente, facilita o manejo de acordo com o diagnóstico, promovendo uma melhor comunicação entre patologistas e dermatologistas.”
Quer saber mais?
Barnhill RL, Elder DE, Piepkorn MW, et al. Revision of the Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis classification schema for melanocytic lesions: a consensus statement. JAMA Network Open. 2023;6 (1):e2250613. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.50613
Weber JS, Carlino MS, Khattak A, et al. Individualised neoantigen therapy mRNA-4157 (V940) plus pembrolizumab versus pembrolizumab monotherapy in resected melanoma (KEYNOTE-942): a randomised, phase 2b study. Lancet 2024; 403: 632–44. Published Online January 18, 2024 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(23)02268-7