Pílulas de Conhecimento

Este mês, o nosso quadro é com a Dra. Andreia Leverone, do Departamento de Unhas da SBDRJ.

Vamos à leitura:

A onicomicose é responsável por 50% das doenças das unhas, a maioria causada por fungos filamentosos dermatófitos. Pode resultar em distrofia ungueal, acarretando dor e desconforto, além de causar impactos físicos e psicológicos negativos, como baixa da autoestima e possibilidade de contaminação de outras unhas ou de outras pessoas. Encontrar alternativas terapêuticas para as onicomicoses tem sido motivo de pesquisas em quase todas as regiões geográficas do mundo, pois os tratamentos são longos e dispendiosos. O paciente precisa retornar várias vezes à consulta, realizar exames micológicos de controle, além de ser motivo de falta frequente ao trabalho. 

Os principais fatores predisponentes são diabetes melito, vírus da imunodeficiência humana, imunossupressão, obesidade, tabagismo e idade avançada. O exame micológico direto, associado ao isolamento do fungo em cultura, é considerado padrão ouro para o diagnóstico da onicomicose. Outros testes de diagnóstico podem ser úteis como o histopatológico (clipping ungueal), PCR, entre outros. Estudos recentes mostraram que a prevalência global da onicomicose foi estimada em 5,5%. 

Recentemente, novos tratamentos foram aprovados pelo CDC (centro de controle das doenças), como o efinaconazol, tavaborol, além de terapias a laser, sendo estas aprovadas apenas para a melhora clínica temporária das unhas afetadas. Outros tipos de tratamentos também estudados incluem a iontoforese e a terapia fotodinâmica. Acredita-se que estratégias preventivas ajudem a diminuir as taxas de recorrência e reinfecção, como por exemplo, uso de agentes antifúngicos tópicos profiláticos.

Como opções terapêuticas são usados antifúngicos orais e tópicos, remoção cirúrgica da placa ungueal (avulsão da unha), microabrasão mecânica e uso de dispositivos ou equipamentos como laser, iontoforese e terapia fotodinâmica. A terapêutica sistêmica é geralmente recomendada para quadros de onicomicose moderada a grave, enquanto que tratamentos tópicos e baseados em dispositivos são recomendados para doença leve a moderada. A avulsão das unhas pode ser um método coadjuvante, porém é uma técnica invasiva e não serve como monoterapia.  A microabrasão não trata necessariamente a infecção, no entanto, pode diminuir a quantidade de fungos e a espessura da lesão ungueal, funcionando como facilitador ou complemento à terapia tópica. Os antifúngicos sistêmicos são considerados mais eficazes no tratamento da onicomicose. A vantagem do uso oral é a atuação sobre a origem da invasão do fungo, assim como a diminuição do tempo da terapia, certamente menor que a terapia tópica, o que acarreta maior adesão do paciente ao tratamento.  

A desvantagem do uso de medicamentos orais é a possibilidade de causar eventos adversos, incluindo alterações gástricas, risco de hepatotoxicidade, interações medicamentosas, e mais raramente devido ao risco de morte pelo efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio. Estes eventos impedem a prescrição oral.

Os medicamentos orais mais utilizados são a terbinafina, itraconazol e fluconazol. O cetoconazol oral e a griseofulvina não são mais usados para onicomicose. A amorolfina e a ciclopirox olamina são adotados para o tratamento tópico. Novos agentes tópicos como o tavaborol e o efinaconazol mostram-se promissores sugerindo o aumento da capacidade de penetração dessas drogas nas unhas. Além disso, têm amplo espectro de ação, o que pode ser um bom recurso nas infecções mistas. A maior desvantagem destas novas medicações ainda é o alto custo desses medicamentos, além de não estarem disponíveis no mercado brasileiro. 

Medidas preventivas são efetivas no controle desta infecção. Devem-se manter os cuidados de higiene pessoal, dos calçados, unhas curtas e limpas e evitar umidade, tanto nas mãos quanto nos pés, além do uso prolongado de calçados fechados ao longo do dia.

A formação de biofilmes pelos fungos tem sido relacionada à persistência da infecção, já que eles protegem os microrganismos dos distúrbios físicos e da defesa do hospedeiro. Funcionam como uma cápsula protetora o que aumenta a resistência fúngica. É possível que os biofilmes sejam responsáveis pela natureza recalcitrante da onicomicose e que a degradação dos mesmos poderia ser uma forma de tratá-las. 

A terapia combinada parece ser a forma mais eficaz de tratamento e controle da onicomicose. Existem diversas formas de combinação como a associação oral e tópica, microabrasão, iontoforese ou terapia fotodinâmica, terapia com laser, seja 1064 nm Nd:Yag ou dióxido de carbono fracionado, que funcionaria como uma forma de facilitar a penetração de medicamentos. No entanto, pesquisas entre combinações medicamentosas e dispositivos ou equipamentos ainda precisam ser mais bem investigadas.